FORMULAIRE D'INSCRIPTION

PHOTO

FICHE D'INSCRIPTION 20.... / 20....

Responsable légal de l'enfant :

Je, soussigné(e),.............................................

....................................................................

demeurant à..................................................

....................................................................

autorise l'enfant :

Nom :....................................................................

Prénom:.........................................................

Né(e) le.........................................................

à participer aux activités de l'atelier pêche et nature de Carbonne

Téléphone :..................................................

Portable : ....................................................

Personne à prévenir en cas d'urgence (si différent)

Nom : ........................................................

Téléphone : ................................................

Portable : ...................................................

Atteste sur l'honneur :

Que l'enfant est apte à nager *OUI NON

Taille de vêtement de l'enfant

Recommandations du responsable légal :

Mon enfant est sujet aux allergies * :

OUI NON

Si oui, j'attire l'attention des animateurs de l'atelier pêche nature sur le fait que mon enfant est sujet aux allergies suivantes :

(A remplir impérativement)

........................................................................................................................................

.....................................................................

...............................................................

Nom du médecin traitant :

..................................................................

Tél :............................................................

Si nécessaire, je souhaite qu'il soit soigné auprès de (préciser l'adresse et le téléphone):

Hôpital ...................................................

.................................................................

Clinique..................................................

................................................................

Et autorise les médecins à faire pratiquer sur lui toute intervention et soins d'urgence.

Transport

Le transport jusqu'à l'atelier pêche nature est placé sous la responsabilité des parents.

Joindre à la présente fiche une copie de l'attestation d'assurance type Extra scolaire de l'enfant et un certificat médical d'aptitude à la pratique de la pêche

Fait à.................................................

Le....................

Signature (précédé de la mention, lu et approuvé)

Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l'atelier pêche et nature, je dégage la responsabilité des organisateurs et des animateurs au cas où l'enfant ne respecterait pas la réglementation des activités ou ne s'y présenterait pas. Cocher la case

*Rayer la mention inutile

A.A.P.P.M.A. DE CARBONNE

Siège social : MAIRIE de CARBONNE - 31390 CARBONNE

Dans le cadre de l'atelier pêche de Carbonne, nous réalisons de temps à autre des photos des enfants durant les activités, ceci afin de promouvoir l'association (presse, forum des associations, ...).

Pour cela, nous vous remercions de remplir l'autorisation ci-dessous.

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Je soussigné(e),.........................................................., responsable légal de

l'enfant................................................... autorise / n'autorise pas * que mon

enfant soit pris en photo pendant les ateliers de pêche.

Signature :

* Rayer la mention inutile

CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION

À LA PRATIQUE SPORTIVE

Je soussigné(e) ......................................................................................................

Docteur en Médecine, demeurant ........................................................................

.................................................................................................................................

certifie avoir examiné ............................................................................................

né le ............... / ............... / ....................

et n'avoir constaté, à ce jour, aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique du sport suivant :

PÊCHE

Fait à ......................................................... le ............... / ............... / ....................

Cachet et signature du médecin